מדריך נגיש למיצוי זכויות | חלק א'

אם הגעתם לקרוא את המאמר הזה, כנראה שאתם מעוניינים לקבל הכרה בנכות מביטוח לאומי עבורכם או עבור מישהו מהיקרים לכם, אבל אין לכם מושג מאיפה להתחיל. מה שאתם יודעים זה דבר אחד: מגיעה לכם קצבה כי אתם לא יכולים לתפקד באופן נורמלי שמשבית אתכם גם מפעולות בסיסיות בנוכחות הכאב המתמיד, ועצם המחשבה על יציאה לעבודה מסודרת אינה ריאלית בשלב זה.

לפעמים אין ברירה ואנו חייבים את הסיוע הכלכלי של קצבת נכות, כשהמצב הרפואי גורם מצד אחד להוצאות רפואיות שהולכות וגדלות ומצד שני ההכנסות רק יורדות. איך נוכל למצות את הזכות הבסיסית הזו במסגרת כאב שקוף, שאין לו הגדרה מובהקת והביטוח הלאומי נוטה לדחות שוב ושוב?

בואו נעשה קצת סדר בסיפור הזכאות לקצבת נכות, נבין מה יכול לזכות את הפונה בהכרה בנכות ומה עשוי להפוך את הדרך להכרה לסיפור מורכב יותר.

נכות רפואית ואובדן כושר

כדי לקבל הכרה בנכות, יש צורך לפנות לביטוח הלאומי ולהגיש מסמכים רפואיים המעידים על בעיה רפואית שמגבילה את הפונה. כדי שהנכות תזכה בקצבה, המצב הרפואי הנתון צריך להגביל את כושר העבודה* ב 50% לפחות. אם המסקנה היא שאין הגבלת כושר עבודה מעל 50%, לא תינתן זכאות לקצבה.

* או את הכושר לביצוע עבודות משק בית אצל 'עקרת בית' - אישה שאינה עובדת ובתנאים מסוימים.

כעת, איך קובעים כמה אחוזים מכושר העבודה נפגעו? זוהי שאלה שתלויה באבחנה הספציפית של הפונה. אובדן כושר העבודה נגזר מהאבחנה הרפואית הקיימת באמצעות שני שלבים: בראשונה בוחנים את דרגת הנכות הרפואית, ולאחר מכן בוחנים עד כמה איבד הפונה את כושרו לעבוד ולהשתכר בעקבות הבעיה ממנה הוא סובל.

כיצד נקבעת דרגת הנכות הרפואית? נכות זו מחושבת לפי אחוזים, כאשר רק אם הפונה צבר מספיק אחוזים* של נכות רפואית הוא יועבר לבחינת אובדן כושר עבודה. 

* לפחות 60% נכות רפואית, או 40% בנוכחות מספר ליקויים שאחד מהם 25%, או 50% נכות לעקרת בית. 

לאחר שהפונה זומן לוועדות רפואיות בביטוח לאומי שקבעו את דרגת הנכות הרפואית שלובהתאם למסמכים הרפואיים שהציג ולרושם שהתקבל, יסכמו הרופאים כמה המצב פגע ביכולתו לעבוד וימליצו על אחוז מסוים של אובדן כושר. לאחר מכן עו"ס שיקום יזמן את הפונה לפגישה כדי לקבוע אחוזי אי כושר שיקבעו בסופו של דבר את גובה הקצבה שתקבל.

בשלבים הראשונים, במיוחד במצבים רפואיים מורכבים או משתנים, הביטוח הלאומי נוטה לקבוע דרגת נכות זמנית (למשל לשנה או שנתיים). מטרת הנכות הזמנית היא לעקוב אחר יציבות המצב הרפואי והטיפולים, ורק בהמשך היא עשויה להפוך לקבועה (צמיתה).

המקרה הרפואי ומסלול ההכרה

ישנם מקרים רפואיים בהם ברור בלי ספק שהאדם אינו מסוגל לעבוד כלל, כמו אשפוזים מורכבים בשל בעיות רפואיות סבוכות או מסוכנות, ועליהן ניתן לקבל הכרה וקצבה במסלול מהיר. 

לעומת זאת כשמדובר על מקרים שאינם קיצוניים, יש צורך להגיש את המסמכים באופן מובנה, כך שיעידו בבירור על הבעיה הרפואית ויפרטו כיצד היא מגבילה את הפרט בשגרת חייו וביכולת שלו לעבוד ולהשתכר. בנוכחות אבחון רפואי מובהק, ניתן לערוך בירור כללי בהתאם לתחום הרפואי, להגיש תיעוד מסודר עם התייחסות לחריפות הבעיה והשפעתה על החיים, ולרוב הדרך להשגת הקצבה מסתיימת כאן בהצלחה.

אבל, במקרים של כאב כרוני שאינו נובע מבעיה רפואית מוגדרת וממצאים חריפים, הבעיה הופכת להיות מורכבת. ככל שהממצאים נסתרים והרפואה נלאתה מלהבין את סיבת הבעיה וחריפות השלכותיה על התפקוד היומיומי, כך גם הסיכוי להשגת הקצבה הולך ויורד אם לא נדע לעבוד בדרך הספציפית הנדרשת במצב כזה. 

זוהי הסיבה שפעמים רבות בנוכחות תיק 'כרוני', פנייה לעורכי דין בבקשה לסיוע משאירה אתכם עם התשובה ש'לא ניתן לייצג את התיק' כי אין בו מספיק חומר חותך, ומצד שני חברות למימוש זכויות מבטיחות לכם הכרה בלי בעיות – הבטחה שלא תמיד מוכיחה את עצמה בשטח לאור החשדנות של הוועדות.

מקרים כרוניים מחייבים אסטרטגיית עבודה שונה לחלוטין ונחשבים מורכבים, כך שהם פשוט קשים לייצוג או להגשה טכנית ללא עבודת הכנה ייעודית ומותאמת אישית למצב הייחודי שלכם וייצוג בוועדות ע"י מומחה לתחום.

אז איך עושים את זה נכון? מה באמת חייב להכיל התיק הרפואי שלכם כדי שהביטוח הלאומי לא ינפנף אתכם? על כך נרחיב בהסבר ובמדריך המעשי בחלק הבא – לחצו כאן למעבר לחלק ב'.